Brain Star Awards – Co-first author information and consent Brain Star Award – Co-first author form Name of person who submitted the application for a Brain Star Award Co-first author information Full nameNom complet * CIHR PIN NIP IRSC * If you do not have a CIHR PIN, view instructions HERE Si vous n’avez pas de NIP IRSC, voir les instructions ICI Co-author level at the time the work was done / Niveau du co-auteur au moment des travaux décrits dans l’article * Undergraduate / Étudiant au Baccalauréat Master’s Student / Étudiant à la maitrise PhD Student / Étudiant au doctorat Post-Doctoral fellow / Stagiaire Post-Doctoral Resident / Résident Applicant level at the time the work described in the study was done. Must have been a student or trainee at any Canadian university, teaching hospital, research centre or other health organization (undergraduate, graduate, post-graduate, post-doctoral fellow, resident) at the time that the work for the research article was completed. If the applicant is no longer a trainee at the time that the article is published, but work was completed as a trainee, the applicant is eligible to apply. Niveau de l’applicant au moment où les travaux décrits dans l’article ont été faits. Doit avoir été étudiant ou stagiaire dans une université, un hôpital d’enseignement, un centre de recherche ou un autre organisme de santé canadien (étudiant de premier cycle, diplômé, boursier postdoctoral, résident) au moment où le travail pour l’article de recherche a été complété. Si le candidat n’est plus stagiaire au moment de la publication de l’article, mais que le travail a été effectué en tant que stagiaire, le candidat est admissible. Number of years in program or positionNombre d’années dans le programme ou le poste * Current level / Niveau actuel * Undergraduate / Étudiant au Baccalauréat Master’s Student / Étudiant à la maitrise PhD Student / Étudiant au doctorat Post-Doctoral fellow / Stagiaire Post-Doctoral Resident / Résident Other, please specify / autre, veuillez specifierOther, please specify / autre, veuillez specifier Current applicant level. Niveau de l’applicant maintenant. Affiliation * Affiliation – where the work described in the study was done. Affiliation – endroit où les travaux décrits dans l’étude ont été effectués. Institution paidInstitution payée * Current institution, where funds of the award should be sent. Nom de l’institution courante, où les fonds du prix devraient être envoyés. Mailing addressAdresse postale * TelephoneTéléphone EmailCourriel * Article citationCitation de l’article Consent to disclosure of personal informationConsentement de divulgation de renseignements personnels I understand that maintaining public trust in the integrity of researchers is fundamental to building a knowledge-based society. By submitting this application or by accepting funding from CIHR, NSERC and/or SSHRC, I affirm that I have read and I agree to respect all the policies of these Agencies that are relevant to my research, including the Tri- Agency Framework: Responsible Conduct of Research (https://rcr.ethics.gc.ca/eng/framework-cadre.html). In cases of a serious breach of Agency policy, the Agency may publicly disclose my name, the nature of the breach, the institution where I was employed at the time of the breach and the institution where I am currently employed. I accept this as a condition of applying for or receiving Agency funding and I consent to such disclosure. Je comprends que le maintien de la confiance du public à l’égard de l’intégrité des chercheurs est fondamental à la construction d’une société axée sur le savoir. En soumettant la présente demande ou en acceptant des fonds des IRSC , je confirme avoir lu les politiques de cet organisme liées à ma recherche, y compris la Politique inter-conseils sur l’intégrité dans la recherche et les travaux d’érudition, et accepté de les respecter. En cas de violation sévère d’une politique des IRSC, l’organisme sera autorisé à divulguer publiquement mon nom, la nature de la violation, le nom de l’établissement qui m’emploie au moment où la violation a été commise et l’établissement qui m’emploie actuellement. Je comprends qu’il s’agit là d’une condition pour présenter ma candidature aux IRSC ou pour obtenir du financement et je consens à cette divulgation. Date Text If you are human, leave this field blank. Submit