Formulaire application – Journée sur la colline parlementaire 2023

Full name / Nom complet

Email / Courriel *

Affiliation *

Career level / Niveau de carrière *

Senior PI / Chercheur senior

Mid-Career PI / Chercheur à mi-carrière

Early Career PI / Nouveau Chercheur

Trainee (Student or Post-Doc) / Étudiant ou stagiaire

OtherOther

Province / Territory | Province / territoire

Postal code (home) | Code postal (domicile)

Postal code (work) | Code postal (travail)

Name of my MP (if you know) | Nom de mon député (si vous le connaissez)

I speak | Je parle *

English | Anglais

French | Français

Both | Les deux

Conversational level, to participate in a meeting in this language. Niveau permettant d'avoir des conversations, et de participer à une rencontre dans cette langue.

Short description of my research (one paragraph only) | Description courte de ma recherche (un seul paragraphe simple)

Please tell us why you would like to participate (short answer please) | Dites-nous pourquoi vous aimeriez participer (réponse courte SVP) *

Is there anything else we should know? (MPs and/or Senators you would like to meet with; those you have already met with) | Autre information pertinente - des députés ou sénateurs que vous aimeriez rencontrer, que vous avez déjà rencontrés?

Availability | Disponibilité

I am available to be in Ottawa November 5, 2024 all day | Je suis disponible pour être à Ottawa le 5 novembre 2024 toute la journée

I would like to participate in other advocacy events during the year | J'aimerais participer à d'autres événement au cours de l'année

Self identification | Auto-identification

Gender / Genre

Woman | Femme

Man | Homme

Non-binary | Non-binaire

Gender-diverse | Diversité de genre

Prefer to self-disclose | Je préfère m'identifier commePrefer to self-disclose | Je préfère m'identifier comme

Prefer not to answer | Préfère ne pas répondre

I am a member of an underrepresented community | Je suis membre d'un groupe sous-représenté

Yes, please specify | Oui, SVP spécifierYes, please specify | Oui, SVP spécifier

No | Non

I prefer not to answer | Je préfère ne pas répondre

Underrepresented groups include (but are not limited to): indigenous peoples, visible or ethnic minorities, people with disabilities, members of the LGBTQIA2S+ community | Les groupes sous-représentés incluent (mais ne se limitent pas à): personnes autochtones, les membres de minorités visibles ou ethniques, les personnes en situation de handicap, les membres de la communauté LGBTQIA2S+

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Self identification | Auto-identification

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